Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk De Triangel
Spoed

Inschrijfformulier

Onderstaand inschrijfformulier kunt u alleen invullen indien u daar opdracht toe heeft gekregen van de assistente.

Inschrijfformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
DD slash MM slash JJJJ

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Geslacht(Vereist)

Adres- en contactgegevens

Adres(Vereist)

Gegevens zorgverzekering

Gegevens vorige huisarts en apotheek

Medisch dossier

Het kan enige tijd duren voordat wij uw medisch dossier van uw vorige huisarts ontvangen. Als u in de tussenliggende periode klachten heeft, dan is het voor ons handig om al iets over uw medische geschiedenis te weten. Om die reden bieden wij u de mogelijkheid om ons alvast van een aantal gegevens te voorzien.

U bent niet verplicht deze pagina in te vullen.

Heeft u klachten (gehad) van hoge bloeddruk?
Heeft u klachten (gehad) van hart- of vaatziekten?
Heeft u klachten (gehad) van hoog cholesterol?
Heeft u klachten (gehad) van suikerziekte?
Heeft u klachten (gehad) van longziekten (bijv Astma, COPD, TBC)?
Heeft u klachten (gehad) van schildklierziekten?
Heeft u klachten (gehad) van lever- of darmziekten?
Heeft u klachten (gehad) van aanhoudende gewrichtsklachten?
Heeft u klachten (gehad) van overspanning, depressie, angsten of eetstoornis?
Heeft u klachten (gehad) van andere ernstige ziekten?
Bent u ooit geopereerd?
Bent u momenteel onder behandeling van een specialist?
Gebruikt u medicijnen?
Heeft u in het verleden een griepprik gehad?
Bent u allergisch of ergens overgevoelig voor?
Rookt u?
Heeft u een wilsbeschikking / euthanasieverklaring

Toestemming

Huisartsenpraktijk De Triangel zijn / haar vaste huisartsenpraktijk wordt en u ION (inschrijving op naam) zal aanmelden. Uw huidige huisarts krijgt hiervan een melding en zal ons vervolgens uw medische gegevens toesturen en u uitschrijven uit zijn / haar praktijk. Hiertegen heeft u geen bezwaar.
Landelijk schakelpunt (LSP)(Vereist)
De huisartsen vragen uw toestemming voor inzage in uw dossier tijdens een waarneming elders. Bijvoorbeeld in de avond, nacht en weekenduren maar ook tijdens waarnemingen door andere huisartsen in de buurt. De voorwaarden en toelichting hierover vindt u op de website www.volgjezorg.nl
Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad).